Rischio clinico - legge Gelli

Responsabilità medica: la Legge Gelli e le novità nell’assicurazione

Procede l'iter per il varo del Decreto attuativo della Legge Gelli, contenente misure relative all'assicurazione della responsabilità medica. Cosa cambia e come assicurarsi.

 

 

Procede l'iter per il varo del Decreto attuativo ex Art. 10 della Legge 24/2017 o Legge Gelli, contenente misure relative all'assicurazione della responsabilità medica. La Conferenza Stato-Regioni ha dato il via libera alla bozza del regolamento che prevede nuovi requisiti minimi delle polizze assicurative sia per sanitari che per strutture, indicazioni stringenti in materia di rischio clinico che deve essere monitorato annualmente, e regole precise che garantiscano risorse certe per chi dovesse optare per l’autoritenzione del rischio.

Responsabilità medica: rapporto fra liberi professionisti e strutture sanitarie

Partiamo dalla ripartizione delle responsabilità e dunque degli adempimenti assicurativi, tra strutture sanitarie e professionisti sanitari. Le prime devono chiaramente fornire una copertura della responsabilità medica per eventuali danni commessi dal personale sanitario a qualunque titolo operante, sia esso dipendente o in libera prestazione di servizio.
Gli esercenti la professione sanitaria che non contraggono direttamente con il paziente un’obbligazione dovranno poi assicurarsi con oneri a loro carico, dunque a proprie spese, per il rischio di rivalsa/regresso attuabile qualora fosse accertata la Colpa Grave del sanitario che ha commesso il danno.
I liberi professionisti che invece hanno rapporti contrattuali diretti con propri pazienti dovranno assicurarsi in proprio e per intero, anche se per l'attività si "appoggiano" a una struttura privata.
La bozza del Decreto rafforza e conferma questa impostazione circa le responsabilità degli esercenti e delle strutture, inoltre indica i requisiti minimi delle polizze, in particolare indica i massimali minimi di garanzia dei contratti assicurativi, l’efficacia temporale delle garanzie e disciplina il diritto di recesso applicabile dagli Assicuratori.

 

Massimali minimi di garanzia per gli esercenti la professione sanitaria

Per i singoli professionisti i massimali minimi di garanzia sono stati impostati secondo precise “classi di rischio” con la seguente suddivisione:

  • Professionisti che non svolgono attività chirurgica, ortopedica, anestesiologica e parto, massimale non inferiore a un milione di euro per sinistro, e massimale per ciascun anno non inferiore al triplo del massimale per sinistro.
  • Professionisti che svolgono anche attività chirurgica, ortopedica, anestesiologica e parto, massimale non inferiore a 2 milioni di euro per sinistro, e massimale per ciascun anno non inferiore al triplo del massimale per sinistro.

 

Massimali minimi di garanzia per le strutture sanitarie

Per quanto concerne invece i massimali minimi di garanzia delle coperture assicurative R.C. delle strutture sanitarie, è prevista la seguente modulazione:

  • Strutture ambulatoriali che non eseguono prestazioni erogabili solo in ambulatori protetti, ossia ambulatori situati nell'ambito di istituti di ricovero e cura, compresi i laboratori di analisi, importo non inferiore a 1 milione di euro per sinistro, e massimale per ciascun anno non inferiore al triplo di quello per sinistro.
  • Strutture che non svolgono attività chirurgica, ortopedica, anestesiologica e parto, comprese le strutture socio sanitarie residenziali e semi residenziali, e strutture ambulatoriali che eseguono prestazioni erogabili solo in ambulatori protetti, ossia ambulatori situati nell'ambito di istituti di ricovero e cura, o attività odontoiatrica e per le strutture sociosanitarie, massimale non inferiore a 2 milioni di euro per sinistro, e massimale per ciascun anno non inferiore al triplo del massimale per sinistro.
  • Strutture che svolgono anche attività chirurgica, ortopedica, anestesiologica e parto, massimale non inferiore a 5 milioni di euro per sinistro, e massimale per ciascun anno non inferiore al triplo del massimale per sinistro.

Coperture assicurative e obblighi formativi

L’ultima versione del regolamento vede lo stralcio della previsione che limitava l’operatività delle coperture assicurative ai soli professionisti che avessero assolto nel triennio almeno al 70% degli obblighi formativi.
Previsione oggetto di discussione per via della complessità di applicazione, che aveva l'obiettivo di indurre gli assicurati ad assumere comportamenti virtuosi, riducendo i fattori di rischio.
Tuttavia suddetta previsione permane in altra fonte normativa: l’Art. 38 bis del decreto PNRR (legge di conversione del Dl 152/2021), che lega l’efficacia delle coperture assicurative previste dalla legge Gelli all’assolvimento degli obblighi formativi.
Dunque la discussione, come pure la complessità di applicazione, restano aperte.

Assicurazione o autoritenzione?

Veniamo al punto forse più dibattuto e complesso del Decreto: l'obbligo per le strutture sanitarie di dotarsi di adeguata copertura assicurativa oppure assumere il rischio in forma diretta ricorrendo alle c.d. “analoghe misure”.
La scelta di operare tramite assunzione diretta del rischio deve avvenire mediate delibera dei vertici aziendali che ne evidenzi le modalità di funzionamento e le motivazioni che hanno portato la struttura ad operare secondo questa tipologia di gestione. L’utilizzo delle “analoghe misure” comporta la costituzione di fondi dedicati alla copertura dei rischi e alla riserva dei sinistri denunciati e non definiti.

I fondi da costituire sono quindi due:

  • fondo rischi: adeguato a tipologia e quantità delle prestazioni erogate nonché alle dimensioni della struttura, dovrà essere sufficientemente capiente per far fronte al costo atteso per i rischi ed utilizzato esclusivamente per il risarcimento di eventuali danni derivanti dalle prestazioni sanitarie erogate.
  • fondo di messa a riserva sinistri: dovrà comprendere l'ammontare complessivo delle somme necessarie per far fronte alle richieste di risarcimento presentate nel corso dell'esercizio o nel corso di quelli precedenti relative a sinistri denunciati e non ancora liquidati.

Entrambi i fondi, interoperabili tra loro, dovranno essere certificati da un revisore legale o dal collegio sindacale che quindi attesti la congruità degli accantonamenti.

 

Il parere di Federsanità

Sull'auto-ritenzione è intervenuta Federsanità, la confederazione delle Federsanità Anci regionali che associa le Aziende Sanitarie Locali, Ospedaliere e gli Irccs insieme ai rappresentanti dei Comuni associati alle Anci regionali di riferimento.
Federsanità ha espresso un parere sostanzialmente favorevole sulle previsioni del nuovo regolamento che di fatto svincolano il concetto del fondo che non ripercorre "gli speciali vincoli e regole che presidiano il sistema delle riserve tipiche delle imprese assicurative -  esprime una logica  ordinaria non lontana dagli attuali dettami codicistici che disciplinano tale tipologia di fondo, così come esplicitati dalle corrispondenti regole emanate dall’Organismo Italiano di Contabilità (OIC 31), tenendo conto della istituzione del (nuovo) “fondo costituito dalla messa a riserva per competenza dei risarcimenti relativi ai sinistri denunciati” ed evitando, altresì, in tale sede, un inutile aggravamento in termini di proliferazione delle ragioni di accantonamento in conto economico."
Inoltre la Confederazione sottolinea che il sinistro, da valorizzare tramite accantonamento nel fondo rischi, deve già esistere e fare riferimento al periodo di esercizio. Dunque l'impianto non si basa sulle logiche della definizione dei premi assicurativi "in cui i rischi afferiscono a modelli matematico-attuariali su portafoglio di comunità e prescindono dalla preesistenza del sinistro".
Dunque il verificarsi del sinistro apre le porte dell'accantonamento al fondo rischi, mentre l'eventuale denuncia determina il passaggio dello stesso al fondo di messa a riserva, con un collegamento strutturato dei due fondi.

Assicurazione e gestione della responsabilità medica

L'iter attuativo della norma varata ormai 5 anni or sono è ormai in dirittura di arrivo, e l'opzione per la gestione interna dei rischi per la responsabilità civile comporta oneri importanti per le strutture sanitarie.
La soluzione alle complesse esigenze che si stanno delineando è dotarsi di un efficace ed efficiente programma di Risk Management, disegnato su misura della struttura sanitaria e in grado di recepire le novità legislative, incluse le previsioni della Legge Gelli e i relativi regolamenti attuativi. ASSITECA tramite il proprio progetto di gestione del rischio sanitario permette alle strutture sanitarie di conseguire i seguenti obiettivi:

  • scelta consapevole e chiara tra assicurazione o analoghe misure con verifica preventiva dei costi / immobilizzazioni
  • individuazione e pianificazione degli interventi secondo un’ottica globale e non settoriale
  • gestione e controllo delle richieste di risarcimento da RC sanitaria tramite Loss Adjuster
  • miglioramento delle performance di assistenza e cura dei pazienti
  • implementazione della reputazione aziendale e della qualità dei servizi
  • innovazione dei sistemi e delle procedure aziendali
  • perfezionamento di protocolli chiari e di facile applicabilità
  • ottimizzazione dei budget

 

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