Rischio clinico

Strutture sanitarie post Covid: linee guida per la gestione del rischio

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Dopo l’emergenza e in vista del futuro: come devono organizzarsi le aziende e strutture sanitarie? Ecco alcune proposte, facendo tesoro delle recenti esperienze.

L’emergenza Coronavirus è stata un evento drammatico che ha coinvolto il mondo intero e, per primi, gli operatori sanitari che si sono trovati ad affrontare un nemico sconosciuto senza protocolli e sistemi organizzativi dedicati. È ora il momento di fare tesoro dell’esperienza fatta e degli errori commessi, di attrezzare il Paese, le imprese, le strutture sanitarie degli strumenti necessari a convivere con il pericolo del virus, adeguando le attività economiche e le abitudini delle persone. In questo contesto, il settore assicurativo può e deve dare un contributo importante al “sistema Paese” per gestire in maniera adeguata e il rischio di contagio e mitigare gli effetti a carico delle strutture sanitarie e mediche. Assicurazioni e broker sono chiamati ad esercitare fino in fondo il loro ruolo di responsabilità sociale e quindi concorrere alla ripresa.

Richieste di risarcimento e responsabilità delle strutture mediche-sanitarie

E’ fondamentale approntare misure in grado di non farci tornare nell'emergenza della fase acuta, quindi tenere i focolai dei contagi sotto controllo ed evitare di tornare ad una situazione di allarme. Per questo occorre consapevolezza dei rischi, razionalità e calma nell'organizzazione delle misure di mitigazione e prevenzione.

Le Aziende e strutture Sanitarie devono sicuramente far fronte ai seguenti fattori:

  • “aggravamento dei rischi” a seguito dell’organizzazione di nuovi servizi e attività;
  • inasprimento del contesto economico che si accompagna generalmente a un forte aumento della litigiosità;
  • possibili aumenti di richieste di risarcimento e conseguente ricerca dei responsabili ai quali imputare la causa di molti dei danni che si sono verificati.

La probabilità di richieste risarcitorie legate alla contrazione della malattia da Covid-19 e al suo trattamento diventano infatti sempre più concrete. Nel medio periodo potrebbe esserci un aumento del numero delle domande in primo luogo nei confronti delle strutture sanitarie e sociosanitarie e, quindi, degli esercenti le professioni sanitarie. Tali richieste potrebbero essere avanzate non solo causa Covid-19, ma anche per i ritardi nel corretto trattamento delle malattie “tradizionali”, in considerazione del fatto che l’emergenza ha di fatto bloccato per mesi l’attività di diagnosi e cura per tutto ciò che NON era Covid-19.

Oltre alle richieste dei pazienti, non sono da escludere quelle da parte degli operatori nei confronti delle strutture di riferimento per i contagi dovuti a carenza di mezzi di protezione e alla possibilità che anche i professionisti positivi, ma asintomatici, siano stati obbligati a proseguire il servizio.

Occorrerebbe una norma chiara nei limiti temporali, nelle forme di responsabilità tutelate, nella differenziazione dei ruoli, con un’univoca interpretazione circa l’equiparazione dell’infezione da Covid all’infortunio, evitando sia la facile caccia al risarcimento, sia il colpo di spugna sulle eventuali responsabilità amministrative e politiche. Deve essere limpida la funzionalità delle polizze dei dipendenti e delle polizze private, nelle quali “la causa virulenta è equiparata alla causa violenta”.

Per la RC non è possibile al momento ipotizzare l’approvazione di un provvedimento normativo sulla esenzione da responsabilità, anche per la difficoltà di far quadrare i punti di vista e i ruoli diversi di operatori e medici con quelli delle strutture. In assenza di un provvedimento legislativo ad hoc, la difesa delle strutture sanitarie e sociosanitarie dovrà tener conto della qualificazione della responsabilità come contrattuale articolandosi, motivatamente, lungo le linee dell’impossibilità parziale o totale della prestazione, dovuta a forza maggiore, dove per forza maggiore si intende la vastità e la violenza del fenomeno, unita alle scarse conoscenze sul medesimo e alla rapidità del contagio, che ha fatto assumere all’epidemia una notevole dimensione in breve tempo. Accanto alla forza maggiore, vi è poi la possibilità di invocare lo stato di necessità.

Al fine di consentire un’efficace difesa, è opportuno per le strutture predisporre un set documentale immediatamente utilizzabile sia in sede civile, sia penale che comprenda:

  • linee guida / protocolli in uso per il trattamento degli infettivi pre-coronavirus;
  • linee guida / protocolli per il trattamento dei malati di polmonite ed eventuali misure di isolamento;
  • descrizione delle cautele messe in campo per la separazione dei malati di coronavirus o sospetti tali in tutte le aree;
  • documentazione sull'esecuzione delle operazioni di pulizia e sanificazione degli ambienti pre e post coronavirus;
  • documentazione sulle scorte di DPI a disposizione della struttura all'inizio dell'emergenza e dei criteri con cui l'approvvigionamento viene fatto in condizioni di normalità, così come sulle attrezzature necessarie per il trattamento della malattia;
  • documentazione sulla richiesta e i tentativi di approvvigionamento dei dispositivi di protezione e delle attrezzature necessarie per il trattamento della malattia;
  • documentazione sull’avvenuta consegna/messa a disposizione dei dispositivi di protezione agli operatori e agli utenti;
  • numero dei posti letto disponibili all’inizio e nel corso dell’emergenza e indicazione del flusso dei ricoverati;
  • numero degli operatori sanitari presenti all’inizio dell’emergenza e loro incremento, oltre alla documentazione utile a provare le iniziative assunte per contrastarne la carenza e loro esiti;
  • esecuzione di controlli sanitari sugli operatori secondo quanto previsto dalle disposizioni dell’autorità;
  • eventuali attività di aggiornamento/addestramento del personale;
  • parere del Comitato Etico, raccolta del consenso informato, documentazione clinica e scientifica attestante le ragioni a sostegno dell’utilizzo o della negazione della somministrazione di farmaci off label;
  • parere del Comitato Etico sui criteri di accesso alle cure;
  • provvedimenti di interruzione delle visite e della descrizione dell'assistenza sanitaria prestata ai degenti pre e post coronavirus;
  • documentazione attestante l’utilizzo delle modalità di lavoro a distanza, ove possibile, e il rispetto delle prescrizioni del D.Lgs 81/08 e delle prescrizioni dei Decreti Legge e dei Decreti del Presidente del Consiglio che si sono succeduti nel corso dell’emergenza.

Il deposito della documentazione elencata aiuterà a rendere più solida l’argomentazione di non aver potuto adempiere correttamente alla prestazione sanitaria per causa di forza maggiore e/o per aver dovuto agire in stato di necessità, pur avendo adottato tutte le cautele e le condotte compatibili con la situazione data.

Avrà anche la funzione – in vista dei rinnovi delle polizze per la copertura della RC professionale – di dimostrare l’adeguatezza della condotta ai fini assicurativi.

Assicurare le strutture e proteggerle dai rischi operativi e compliance

Dal punto di vista della gestione del rischio e delle tutele assicurative, come possono muoversi le aziende e strutture sanitarie?

Le aziende sanitarie e le imprese devono concentrare gli sforzi sulla tutela della salute e sicurezza dei dipendenti, per assicurare la continuità operativa e lo svolgimento dell’attività lavorativa con gli opportuni livelli di sicurezza. Non esiste solo il rischio clinico. Sul versante assicurativo saranno importanti chiare ed efficaci coperture a tutela dei dipendenti: polizze infortuni, rimborso spese mediche, vita e, ovviamente, le polizze di responsabilità civile a copertura dei danni a terzi e dipendenti conseguenti al Covid-19. È fondamentale che le aziende innalzino il livello di sicurezza interna anche di tipo informatico. Ecco l’importanza del trasferimento del rischio attraverso polizze Cyber, che tutelano l’azienda sia dagli eventuali danni a terzi in violazione della privacy, sia da quelli diretti alla propria attività in caso un evento cyber ne causi l’interruzione.

Il management deve proteggersi innanzitutto stipulando un’assicurazione D&O a favore della società, degli amministratori e apicali in casi di azioni di responsabilità. Fondamentali anche le polizze di Tutela Legale per un valido supporto a copertura delle spese legali per la difesa in procedimenti civili e penali, l’opposizione a sanzioni amministrative in tema sicurezza sul lavoro o possibili vertenze di lavoro con dipendenti, fornitori e clienti.

Tutte le imprese hanno rischi trasversali (finanza, operations, supply chain, sicurezza, ecc.), per i quali sono contemporaneamente necessari nuovi processi in grado di permettere le corrette scelte in una condizione di elevata volatilità e nuove tutele, coerenti con il mutato contesto globale.

La gestione integrata dei rischi delle strutture sanitarie

La crisi generale è dovuta alla gravità della pandemia, esplosa in poche settimane coinvolgendo la totalità delle strutture. Al netto delle responsabilità che andranno accertate, degli errori e ritardi, hanno pesato:

  • la forte differenza dei 21 sistemi sanitari regionali: troppe differenze di modelli, di preparazione, di approccio;
  • un sistema di qualità e sicurezza delle cure non sempre adeguato, scritto più sulla carta che fondato sulle esperienze.

La diffusione di buone pratiche e lo sviluppo di una cultura del monitoraggio non ha preso ancora piede se non limitatamente a quanto richiesto dalle varie normative di accreditamento. Il problema riguarda soprattutto le RSA e le strutture riabilitative, che soffrono sia della scarsità di risorse, sia di personale e che non si sono sentite “sanità” ma “industrie dell’assistenza”.

Occorre creare in ogni struttura sanitaria un vero sistema di gestione della qualità e della sicurezza per gli operatori e per i pazienti/ospiti. È ipotizzabile e auspicabile che il legislatore, completando la Legge Gelli, preveda funzioni specifiche interne ad ogni struttura sanitaria per attuare le politiche di sicurezza delle cure.

ASSITECA suggerisce solitamente un progetto di assistenza basato su 4 punti:

  1. definire il team preposto alla qualità e sicurezza delle cure
  2. garantire una formazione permanente, specifica e orientata alla gestione del rischio clinico: la gestione dell’emergenza Covid-19 non è altra cosa dal rischio clinico.
  3. dotarsi di un vero sistema documentale della qualità: spesso la documentazione è inutilmente voluminosa, complessa, priva di priorità e fasi
  4. misurare gli esiti delle attività di gestione del rischio, in maniera attiva e pro-attiva.

Occorre attuare il principio “dichiara ciò che fai - fai ciò che dichiari - misura ciò che fai”. Per fare questo occorrono processi e organizzazione interna che rispondano ai seguenti requisiti:

  • livelli di responsabilità chiari;
  • procedure precise, sulle quali creare consapevolezza diffusa con lo strumento della formazione;
  • sistema leggero dotato di strumenti di monitoraggio. Ogni attività deve essere valutata nei risultati e non soltanto limitarsi a prevederla sulla carta.

Riassumiamo quindi come possono muoversi le strutture nella gestione degli accresciuti rischi che devono affrontare.

  1. Organizzare il team di gestione della qualità e sicurezza

È necessario anzitutto definire e creare un team degli operatori responsabili della qualità e sicurezza. Occorre mettere insieme il tema del rischio clinico (FMEA, incident reporting, gestione audit e M&M) con le attività di analisi dei processi (FMCA, Pareto, Diagrammi flusso ecc) con un approccio basato sul binomio di intervento attivo e proattivo.

  1. Formare e incentivare il personale

È da delineare un programma di formazione teso a fornire al personale l’ambito teorico, normativo e persino etico su cui si basano le azioni professionali. Occorrono strumenti non solo corsi, quindi procedure, istruzioni chiare, modulistiche, reportistica. Non servono interventi spot o consulenti “una tantum”, ma costanza, incentivi e verifiche.

  1. Predisporre un sistema di qualità standard ed esaustivo

Si rivela fondamentale, soprattutto in un momento critico come questo, dotarsi di un vero e completo sistema documentale della qualità. I sistemi attuali sono spesso basati solo sull'esigenza di definire percorsi interni riferiti alle prestazioni e ai criteri generali per gli accreditamenti e sono raramente concepiti per standardizzare processi misurabili negli esiti. I documenti, invece, sono utili se consentono un monitoraggio sistemico dell’applicazione di ciò che viene scritto. È importante anche raccogliere i principali documenti utili a sostenere un’eventuale difesa, un ulteriore aspetto al quale ogni struttura dovrebbe oggi prestare la massima attenzione è quello della comunicazione, sia verso l’esterno (stampa, canali social, media in genere e, soprattutto, pazienti e loro familiari), sia verso l’interno.

  1. Monitorare le misure di prevenzione e mitigazione del rischio clinico

Sarà utile un’attività periodica di survey del sistema per monitorare, correggere, supportare il sistema della qualità in ogni fase. Molti documenti restano spesso uguali per anni e occorre invece correggere, adeguare le misure per tenere sotto controllo i rischi con frequenza, coinvolgendo anche i livelli dirigenziali. Le modalità combinate di “certificazione/verifica” sono le più efficaci e devono prevedere l’attuazione e conduzione degli audit come strumento di lavoro effettivo e costante.

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